收集社保卡騙醫保基金被罰

省醫保局公布10起醫保支付資格管理典型案例

來源：  新法治報·贛法云     |    日期：  2025年08月18日     |    制作：  聶琪     |    新聞熱線：  0791-86847870

漫畫/劉晨陽

為進一步促進醫療保障基金規范合理使用，今年以來，我省將醫保監管延伸到醫務人員，對定點醫藥機構相關人員違法違規使用醫保基金行為實施“駕照式記分”管理，切實守護人民群眾“看病錢”“救命錢”安全。8月12日，省醫保局公布10起醫保支付資格管理典型案例。

據悉，《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》明確，自2月6日起，對相關人員發生的違法違規違約行為進行責任認定和記分管理。根據相關人員違法違規行為產生的原因、行為性質、涉及醫保基金金額以及數量、責任大小等因素，該細則明確了記分檔次，具體為：1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。不同的扣分值對應不同的懲罰制度。

冒用藥師簽名賣處方藥

2025年6月26日，南昌市紅谷灘區醫保局對江西浩心大藥房連鎖有限公司某門店檢查時發現，該藥店將醫保基金不予支付的保健品串換為藥品銷售，并使用醫保基金支付，造成醫保基金損失1403.4元。該藥店負責人喻某某對此負一般責任。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，醫保部門責令該藥店立即停止違法行為，退回違規醫保基金1403.4元，處以1倍罰款；對負責人喻某某醫保支付資格記4分。

2025年6月24日，南昌市西湖區醫保局發現，江西洪興大藥房連鎖有限公司某門店在2025年4月17日至5月31日執業藥師離職不在崗期間，由普通店員及店長審核處方箋并冒用執業藥師簽名銷售處方藥，違規使用醫保基金3688.09元。該藥店負責人楊某對此負主要責任。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，醫保部門向該藥店追回違規醫保基金3688.09元，處以2倍罰款；對負責人楊某醫保支付資格記6分。

2025年4月，永修縣醫保局通過數據排查發現，虬津鎮某村衛生室在2024年1月至2025年3月期間，涉嫌通過非法收集特困人員社保卡或醫保電子憑證、虛構就醫等方式騙取醫保基金，涉及醫保結算就診5565人次，報銷金額22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，報銷金額16.05萬元。經調查，多名特困人員均否認在此期間就診。該衛生室法人代表陳某某、蔡某某對此負主要責任。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，醫保部門已將線索移交縣公安局立案偵辦，陳某某、蔡某某被刑事拘留；給予陳某某、蔡某某醫保支付資格一次性記12分，終止醫保支付資格3年。

違規報銷死亡人員醫保費用

2025年4月2日，新余市醫保局突擊檢查發現，渝水區城北街道某社區衛生服務中心（公立一級醫療機構）存在掛床住院、過度檢查、重復收費、超標準收費等18個問題，涉及3291人次，造成醫保基金損失19.87萬元。其中，當班醫生吳某對掛床住院負重要責任，護士黃某負一般責任。二人積極配合調查，具有從輕情節。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》等規定，醫保部門向該單位追回違規醫保基金19.87萬元，并罰款29.81萬元；對吳某、黃某醫保支付資格各記4分。

2025年6月11日晚，贛州市醫療保障基金片區綜合監管二組檢查發現，贛縣區某鎮衛生院系統顯示10人住院，實際9人在院，1人請假，請假人員無病床號、床頭卡，無生活痕跡，被診斷為肩周炎。經查，執業助理醫師周某將未達住院標準的參保人員納入住院治療并醫保報銷，造成醫保基金損失1819.25元。周某負主要責任，事后積極配合調查。

依據《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》等規定，醫保部門向該衛生院追回違規醫保基金1819.25元，責令支付違約金545.78元；對周某醫保支付資格記2分。

2025年5月6日，靖安縣醫保局檢查發現，靖安縣雙溪鎮某村衛生分室未核驗醫保憑證，對3例已死亡人員費用進行醫保支付，涉及違規醫保基金150元，且未做好醫保信息數據庫動態維護，導致藥品進銷存與實際不符。該衛生分室負責人鄒某負相關責任。

依據《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》等規定，醫保部門約談該衛生院負責人并責令限期整改，追回違規醫保基金150元，處違約金400元，暫停醫保結算1個月；對鄒某醫保支付資格記3分，暫停其醫保支付資格1個月。

未注冊執業人員提供醫療服務

2025年2月12日，萬載縣醫保局根據舉報線索調查發現，萬載縣某鄉衛生院執業醫生黃某某（分管醫保副院長）自2024年以來以下鄉體檢名義收集特殊供養人員社保卡，實施違規轉運就診、暫扣社保卡、虛構醫療服務等行為，涉及醫保基金27574.95元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，醫保部門向該衛生院追回違規醫保基金27574.95元，處以2.5倍罰款；對黃某某醫保支付資格一次性記12分，終止其醫保支付資格3年，并將相關問題移送縣紀委監委、縣衛生健康委。

2025年1月23日，德興市醫保局發現，銀城街道某西醫診所（民營未定級機構）將注射用核糖核酸串換成三黃片、甲硝唑片等進行統籌支付，造成醫保基金損失29007.43元。該診所負責人、執業醫師李某某負主要責任。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，醫保部門向該診所追回違規醫保基金29007.43元，處以2倍罰款，解除其醫保服務協議；對李某某醫保支付資格記6分，終止其醫保支付資格12個月。

2025年3月5日至6日，吉安市醫保局檢查發現，吉水縣某鄉衛生院（公立一級醫療機構）檢驗科醫技人員龔某某在收到新試劑后未及時對接貫標貫碼工作，導致將全量程C反應蛋白檢測串換為超敏C反應蛋白收費，該違規行為涉及醫保基金6891.12元。龔某某負主要責任，事后積極配合調查。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，醫保部門向該衛生院追回違規醫保基金6891.12元，處以1.3倍罰款；對龔某某醫保支付資格記5分。

2025年5月6日，永豐縣醫保局通過明察暗訪發現，轄區某民營醫療機構執業醫生彭某某、尹某某在未注冊期間從事醫療服務，并納入醫保報銷，分別造成醫保基金損失33785元、23363元。彭某某、尹某某負主要責任，該醫院負責人劉某某負重要責任。

依據《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》等規定，醫保部門約談該醫院負責人，追回違規醫保基金57148元，處違約金17144元，中止其醫保服務協議6個月；對彭某某、尹某某醫保支付資格各記3分，對劉某某記2分，3人同步暫停醫保支付資格6個月，并將相關問題移交衛健部門。

（文/記者方維芳）

編輯：聶琪

校對：王小明

復審：程乘玉